La cistectomia radicale è l’intervento chirurgico che comporta la rimozione integrale della vescica e dei linfonodi regionali per motivazioni di tipo oncologico (vedi sezione relativa al tumore della vescica).

Nell’uomo, contestualmente alla vescica vengono asportate la prostata e le vescicole seminali; nella donna, può venire associata l’asportazione dell’utero e delle ovaie anche se queste opzioni vengono valutate caso per caso anche in base al tipo di derivazione urinaria realizzata. Dopo la rimozione della vescica è infatti necessario derivare le urine, ovvero realizzare una nuova canalizzazione del tratto urinario per permettere all’urina di fuoriuscire dall’organismo senza la presenza della vescica.

Tradizionalmente, l'intervento di cistectomia radicale veniva eseguito a cielo aperto e comportava un elevato tasso di complicanze intra e post-operatorie. L'introduzione e l'implementazione della cistectomia radicale robotica ha permesso di ridurre il rischio di tali complicanze, velocizzare il recupero del paziente e garantirgli una migliore qualità di vita.

1. Tecnica chirurgica: fase demolitiva

In sala operatoria, il paziente viene posizionato in maniera idonea sul lettino e sottoposto ad anestesia generale. Vengono eseguite 5 incisioni di circa 1-2 cm a livello della parete addominale e un'incisione sopra l'ombelico di circa 4 cm, per consentire l'asportazione del pezzo operatorio. Si procede ad insufflare la cavità addominale del paziente con la  CO2, in modo da creare una camera di lavoro, e introducono i trocar, strumenti simili a cannucce che consentono la comunicazione tra l'esterno e l'interno dell'organismo del paziente. Si procede, pertanto, al posizionamento della telecamera tridimensionale, degli strumenti robotici e laparoscopici. Il chirurgo, attraverso la console, manovra i bracci robotici, isola e rimuove la vescica insieme a prostata e vescicole seminali nell'uomo, ed eventualmente di utero, ovaie e parte della vagina nella donna. Si procede, inoltre, alla rimozione dei linfonodi loco-regionali, con uno scopo sia terapeutico che di stadiazione, ovvero per comprendere se sono necessarie ulteriori terapie in aggiunta all'intervento chirurgico. I pezzi operatori vengono rimossi ed inviati in anatomia patologica per l'esecuzione dell'esame istologico definitivo.

2. Tecnica chirurgica: fase ricostruttiva

La valutazione del tipo di derivazione urinaria spetta al chirurgo e viene discussa con il paziente in fase pre-operatoria. La decisione si basa sul tipo di malattia vescicale e sulle condizioni cliniche del paziente; anche la qualità di vita del paziente, le condizioni sociali e le sue aspettative giocano un ruolo importante e vengono considerate nella scelta della derivazione urinaria.

Si distinguono quindi:

• Ureterocutaneostomia: dopo aver rimosso la vescica, gli ureteri - i due condotti che portano l’urina dal rene alla vescica – vengono anastomizzati ovvero congiunti e suturati direttamente alla cute dell’addome separatamente. Questo comporta la realizzazione di due stomie. Questa derivazione è la più rapida e semplice e viene spesso indicata per pazienti molto fragili o qualora ci sia la necessita di ridurre al minimo i tempi operatori. Al termine dell’intervento, all’interno delle due stomie saranno collocati dei cateterini ureterali che saranno sostituiti ogni 30-35 giorni ambulatorialmente. 
• Ureteroileocutaneostomia o condotto ileale (Bricker/Wallace): è una delle derivazioni più utilizzate nel mondo; viene utilizzato un segmento di intestino di circa 10-15 cm al quale vengono collegati gli ureteri. Il segmento ileale viene suturato alla cute nella parte inferiore destra dell’addome. Si realizza cosi una singola stomia, sulla quale viene posizionato un dispositivo per la raccolta delle urine. Il vantaggio rispetto il semplice abbocco degli ureteri all’addome (ureterocutaneostomia) è la presenza di una singola stomia, l’assenza di necessita di cateterini ureterali ma soprattutto la presenza del segmento intestinale interposto, che funge da barriera fra le vie urinare e l’esterno, limitando le possibili infezioni.
• Neovescica (vescica ortotopica): viene creata una nuova vescica utilizzando circa 40-50 cm di tessuto ileale (neovescica ileale). Il segmento intestinale viene modellato in modo da creare un sacchetto di forma simil-sferica a bassa pressione che viene collegata all’uretra e agli ureteri, al fine di consentire al paziente di urinare dall’uretra. E’ senza dubbio la derivazione urinaria più complessa più spesso realizzata in centri ad alto volume chirurgico.

3. Benefici della cistectomia robotica

Tradizionalmente la cistectomia veniva eseguita in modalità a cielo aperto (open); l’intervento a cielo aperto comportava un’incisione piuttosto ampia e poteva essere gravato da un certo grado di morbidità post-operatoria, come necessita di emotrasfusioni o complicanze trombo-emboliche, nonché da tempi di degenza e tempi di recupero piuttosto lunghi.

La rapida espansione della chirurgia robotica e l’esperienza maturata con la prostatectomia radicale hanno comportato una rapida transizione a chirurgia robotica anche per l’intervento di cistectomia radicale per tumore della vescica. Numerosi studi confermano l’equivalenza della chirurgia robotica rispetto la chirurgia a cielo aperto in termini di efficacia oncologica nel controllo della malattia (radicalità) sia a breve che a lungo termine. Tra questi, da citare è lo studio del gruppo di Parekh, pubblicato su Lancet nel 2018.

Quali vantaggi fornisce la chirurgia robotica? Gli elementi di maggior rilievo sono una visualizzazione in 3 dimensioni del campo operatorio, la magnificazione dell’immagine, una migliore manovrabilità degli strumenti chirurgici rispetto alla laparoscopia tradizionale e il maggiore grado di movimento rispetto alla mano umana con una maggiore precisione.

Queste caratteristiche rendono la chirurgia robotica particolarmente utile per l’intervento di cistectomia radicale: i vantaggi della robotica sono evidenti sia nella fase di asportazione della vescica, laddove la dissezione chirurgica deve arrivare fino all’uretra (struttura localizzata molto in profondità), sia nella fase di ricostruzione della derivazione urinaria, in quanto lo strumento consente di realizzare con maggiore precisione e rapidità numerose e complesse suture.

La chirurgia robotica consente infatti di realizzare la derivazione urinaria per via completamente intra-corporea, senza necessità di ampliare le incisioni. Questo comporta una rapida ripresa post-operatoria, diminuendo i tempi di canalizzazione a gas e feci, i tempi di mobilizzazione, la degenza post-operatoria complessiva.

Un recente studio pubblicato sulla rivista Jama ha mostrato come la cistectomia robotica con derivazione intra-corporea riduca in maniera significativa la necessita di trasfusione, la percentuale di complicanze a carico della ferita chirurgica (dal 16% a cielo aperto a 5% con robotica), la percentuale di complicanze trombo-emboliche (dal 9% a cielo aperto a 1% con chirurgia robotica). Nello studio, i pazienti sottoposti a chirurgia a cielo aperto riportavano una peggiore qualità della vita a 5 settimane dall’intervento ed un maggiore grado di disabilita a 5 e 12 settimane. Nello studio pubblicato su Jama, la derivazione intra-corporea di maggiore utilizzo era il condotto ileale, mentre la neovescica veniva utilizzata nell’10-12% dei pazienti. 

Catto JWF, Effect of Robot-Assisted Radical Cystectomy vs Open Radical Cystectomy on 90-Day Morbidity and Mortality Among Patients With Bladder Cancer-Reply. JAMA. 2022 Sep 27;328(12):1258-1259. doi: 10.1001/jama.2022.13600.

 

4. Personale esperienza con la cistectomia robotica

Nella personale esperienza di chirurgia robotica, mi sono sempre dedicato allo studio della cistectomia robotica seguendone dapprima l’introduzione e la rapida diffusione.

Laddove indicata l’esecuzione della neovescica, la tecnica di ricostruzione robotica che utilizzo è quella ideata a Bordeaux dal Prof. Gaston; la tecnica consente la realizzazione di una neovescica a bassa capacità e di relativa semplice esecuzione, con anastomosi (sutura) separata dei due ureteri al neoserbatoio.

Ho personalmente messo a punto un dettaglio di tecnica – la ricostruzione posteriore – volto a semplificare la realizzazione della neovescica, in particolare la sua discesa in scavo pelvico e la sutura con l’uretra. Questa tecnica promette anche di migliorare la continenza urinaria della neovescica, nonché di garantirle maggiore fissità e quindi una migliore disposizione nella piccola pelvi.

I risultati della mia personale casistica insieme a video di tecnica chirurgica sono stati presentati in convegni internazionali (European Association of Urology 2022 e American Urological Association 2022) e saranno imminente oggetto di pubblicazione. In particolare, nella mia personale esperienza ho utilizzato la neovescica come derivazione urinaria in quasi 50% dei pazienti sottoposti a cistectomia robotica. Qualora il paziente di sesso maschile desideri continuare ad avere una attività sessuale, utilizzo la tecnica nerve sparing che comporta la conservazione dei fasci vascolo-nervosi deputati all’erezione. Nella donna, in caso di realizzazione di neovescica, utilizzo il risparmio dell’utero e della vagina, per garantire maggiore fissità al neoserbaio, migliore possibilità di ripresa della dinamica minzionale, possibilità di conservazione dell’attività sessuale.

Rocco B, Sighinolfi MC. Re: James W.F. Catto, Pramit Khetrapal, Federico Ricciardi, et al. Effect of Robot-assisted Radical Cystectomy with Intracorporeal Urinary Diversion vs Open Radical Cystectomy on 90-Day Morbidity and Mortality Among Patients with Bladder Cancer: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2022;327:2092-103. Eur Urol. 2022

Sighinolfi MC, Rocco B et al . Robotic assisted radical cystectomy: insights on long term oncological outcomes from the International Robotic Cystectomy Consortium. Transl Androl Urol. 2019

Moschovas MC, Sighinolfi MC, Rocco B, Coelho RF.et al. Robotic-assisted radical cystectomy: the first multicentric Brazilian experience. J Robot Surg. 2020

Sighinolfi MC, Rocco B, et al. Re: Accurate Quantification of Residual Cancer Cells in Pelvic Washing Reveals Association with Cancer Recurrence following Robot-Assisted Radical Cystectomy. Micali S, Bianchi G.J Urol. 2019 Dec;202(6):1271-1272. doi: 10.1097/JU.0000000000000481. Epub 2019 Aug 8.PMID: 31393813

Rocco B, Wiklund P. et al. Posterior reconstruction during robotic-assisted radical cystectomy with intracorporeal orthotopic ileal neobladder: description and outcomes of a simple step. J Robot Surg. 2021