Introduzione
Il tumore del rene rappresenta circa il 3% di tutti i tumori maligni, con una maggiore incidenza nei paesi sviluppati. Recenti statistiche lo collocano al sesto posto per nuovi casi per anno nel sesso maschile.
Il carcinoma “a cellule renali” comprende circa l’80% di tutti i tumori maligni del rene. Ne esistono diversi sottotipi, ognuno con proprie caratteristiche.
Come detto vi è una predominanza del sesso maschile con un rapporto 1.5 : 1.
Il picco di incidenza si registra tra i 60 e i 70 anni di età.
I fattori di rischio sono ancora in corso di studio, vi si annoverano il fumo, l’obesità, la terapia per l’ipertensione e la familiarità.

Diagnosi

Sintomi

• La maggior parte dei tumori renali è diagnosticata occasionalmente (in assenza di sintomi), in corso di accertamenti radiologici (ad esmpio, un’ecografia addominale) eseguiti per altri motivi.
• La classica triade descritta (che include dolore lombare, macroematuria e palpabilità di una massa addominale) è oggi assai rara se si escludono i casi di malattia avanzata.
• Fino al 30% dei casi il paziente può presentarsi con una cosiddetta “sindromi paraneoplastica”, che include principalmente una febbricola persistente.
• Raramente i primi sintomi sono i dolori ossei e la tosse persistente, espressione di malattia giá metastatica.

 

Esame obiettivo

• Vista l’assenza di sintomi caratteristici nella maggior parte dei casi, l’esame obiettivo ha un ruolo limitato nella diagnosi.
• Esiste tuttavia la possibilità di riscontrare una massa addominale palpabile, la presenza di linfonodi ingrossati a livello del collo o a livello della clavicola, rigonfiamento della vena gonadica (il cosiddetto varicocele, con una sensazione di “sacchetto di vermi” a livello testicolare) e rigonfiamento degli arti inferiori. Tali reperti possono suggerire una malattia avanzata, con coinvolgimento della vena renale.

 

1.3 Esami di laboratorio

• Di routine, sono eseguiti emocromo, esami di funzionalità renale (che includono creatininemia e filtrato glomerulare) esami di funzionalità del fegato (la fosfatasi alcalina e cosiddette transaminasi AST e ALT), la velocità di eritrosedimentazione (VES), la lattico deidrogenasi (LDH), la calcemia, i test di coagulazione e l’esame urine.
• Qualora si riscontri agli esami radiologici una massa renale “centrale”, che impronti o invada la via urinaria, sarà utile l’esecuzione della citologia urinaria (su tre campioni) e, in casi selezionati, anche la valutazione della via urinaria mediante endoscopia. Tali esami sono fondamentali per escludere la presenza di un tumore che generi dalla via escretrice piuttosto che dal tessuto renale.

 

Radiologia

• Come detto, la maggior parte dei tumori del rene è diagnosticata incidentalmente durante esami radiologici eseguiti per altra causa.
• Non tutte le masse riscontrate a livello renale sono maligne. La diagnosi di malignità può essere ottenuta nella maggior parte dei casi solamente con gli esami radiologici.
• Il criterio fondamentale per la diagnosi di malignità di una lesione renale è la sua captazione di mezzo di contrasto.
• In casi selezionati, può essere presa in considerazione l’esecuzione di una biopsia, che può essere utile per meglio caratterizzare la natura della massa renale vista con l’esame radiologico.

 

Ecografia

• L’ecografia è utile per la caratterizzazione iniziale di una massa renale e permette di distinguerne la natura solida o cistica (la cisti è dotata di parete ma ha contenuto liquido).

 

TAC e Risonanza Magnetica

• La TAC e la Risonanza sono gli esami più accurati per la diagnosi.
• Devono essere eseguite preferibilmente con somministrazione del mezzo di contrasto, per ottenere maggiori dettagli.
• Generalmente la TAC è preferita alla Risonanza, ma qualora i risultati della TAC siano indeterminati, la Risonanza può fornire informazioni utili specialmente in caso di lesioni cistiche di dubbia natura.
• Ovviamente, la Risonanza è invece la prima scelta nei pazienti allergici al mezzo di contrasto o nelle pazienti in gravidanza.

 

Altri esami radiologici

• Per la stadiazione della malattia (vale a dire l’esclusione di metastasi ad altri organi) deve essere sempre eseguita almeno una radiografia del torace, anche se rappresenta un’alternativa meno accurata rispetto alla TAC del torace.
• La scintigrafia ossea e indagini radiologiche del cervello non sono indicate se non in casi di sintomi che facciano pensare alla presenza di metastasi ossee o cerebrali.
• La scintigrafia renale può essere utile per valutare la funzione renale prima di un eventuale intervento.
• La PET (tomografia ad emissione di positroni) non rappresenta oggi uno standard nella diagnosi, per la sua utilità clinica incerta.

 

Stadiazione

2.1 Sistema di stadiazione TNM

• Per la definizione precisa dei tumori del rene e i loro rapporti con il rene stesso o con gli altri organi è raccomandato l’utilizzo dell’attuale sistema di classificazione TNM 2010 (Tabella 1).

• Recentemente sono stati sviluppati alcuni sistemi di classificazione anatomica (PADUA score, R.E.N.A.L. score, C-Index e Contact Surface Area) che permettono di predire la possibilità di complicanze dopo interventi chirurgici conservativi (con risparmio del rene ed asportazione del solo tumore), come la nefrectomia parziale e le terapie ablative.

Tabella 1. Classificazione TNM 2010 delle neoplasie renali

Trattamento chirurgico del tumore localizzato

4.1 Trattamento chirurgico: raccomandazioni generali

• Il tumore renale localizzato deve giovarsi di un trattamento conservativo, che prevede l’asportazione del tumore con il risparmio del rene (la cosiddetta nefrectomia parziale). L’approccio chirurgico a questa tipologia di intervento può essere a cielo aperto, laparoscopico o robotico.

• La nefrectomia radicale (l’asportazione di tutto il rene affetto da tumore) è raccomandata nel caso in cui il tumore non sia asportabile con una chirurgia conservativa a causa della sua invasività locale o dell’impossibilità tecnica di eseguire una resezione chirurgica conservativa.

La Nefrectomia radicale

• Come detto, consiste nell’asportazione del rene in toto, con la sua capsula e un tratto di uretere.

• L’indicazione all’asportazione del surrene insieme al rene dipende dall’eventuale suo interessamento da parte del tumore. Il surrene può essere interessato solo nel caso di tumori localizzati al polo superiore del rene.

• Il ruolo dell’asportazione dei linfonodi del rene è discusso. Vi sono evidenze che un’adeguata asportazione dei linfonodi (cosiddetta linfoadenectomia) possa portare ad una più accurata definizione della malattia. La linfoadenectomia non è raccomandata durante nefrectomia per neoplasie localizzate in assenza di evidenza radiologica e/o durante l’intervento di linfonodi ingrossati.

Approccio chirurgico alla nefrectomia radicale

• L’approccio laparoscopico deve essere preferito per la sua minore invasività: consente infatti di accorciare la degenza, e il recupero e ritorno alle normali attività quotidiane per il paziente.

• L’approccio a cielo aperto rappresenta la prima scelta solo nelle forme più avanzate; in questi casi la laparoscopia può essere considerata solo in centri di eccellenza.

• Negli ultimi anni, una valida alternativa può essere rappresentata dalla nefrectomia radicale robot-assistita.

Chirurgia conservativa per tumore renale (nefrectomia parziale)

• La chirurgia conservativa mira alla preservazione del rene, al fine di evitare un deterioramento della funzionalità renale, che avrebbe un impatto sulla mortalità per malattia renale cronica e cardiovascolare, nonché sulla qualità di vita.

• La nefrectomia parziale rappresenta la prima scelta per il trattamento del carcinoma renale in stadio T1 (di diametro inferiore ai 7 cm – si veda la Tabella 1), se tecnicamente fattibile.

• I risultati oncologici della nefrectomia parziale sono sovrapponibili a quelli della chirurgia radicale nello stadio T1, ma stanno emergendo dati incoraggianti anche negli stadi T2 (tumori con diametro superiore ai 7 cm).

• La nefrectomia parziale prevede generalmente la chiusura temporanea dell’arteria renale, finalizzata a ridurre il sanguinamento durante l’intervento e ad ottimizzare la visione durante la resezione della massa renale e la sutura del rene a completata resezione. Il tempo durante il quale il flusso di sangue al rene viene interrotto (detto “tempo di ischemia calda”) dovrebbe essere inferiore ai 25 min.

• Qualora si preveda un tempo di ischemia superiore ai 25 minuti (come può avvenire nel caso di trattamento conservativo di lesioni molto complesse), è consigliabile una tecnica di raffreddamento del rene (“ischemia fredda”). Il raffreddamento del rene migliora la tolleranza del rene al danno da interrotto flusso di sangue (danno da ischemia), ma é tecnicamente più facile da eseguire con un approccio a cielo aperto (è più laborioso inserire il ghiaccio dentro al corpo attraverso le piccole porte laparoscopiche utilizzate per interventi eseguiti in laparoscopia o chirurgia robotica).

• Data l’assenza di effetto significativo sulla sopravvivenza a lungo termine, l’asportazione dei linfonodi deve essere effettuata durante nefrectomia parziale solo in caso di linfonodi sospetti.

• L’asportazione del surrene durante nefrectomia parziale non è prevista salvo rare eccezioni.

• In caso di tumori che si estendano alla vena renale o si presentino difficilmente resecabili, la nefrectomia radicale dovrebbe essere preferita alla nefrectomia parziale.

Approccio chirurgico per la nefrectomia parziale

• La nefrectomia parziale laparoscopica è consigliabile per la sua minore invasività. L’indicazione è riservata alle lesioni definite “a bassa complessità” nei centri con esperienza laparoscopica.

• L’indicazione all’approccio laparoscopico può essere estesa a tumori cosiddetti “ad elevata complessità” se resecabili in centri di con elevata esperienza laparoscopica.

• La nefrectomia parziale robot-assistita ha esteso le indicazioni della chirurgia conservativa renale e permette un tempo di ischemia calda più breve rispetto all’approccio laparoscopico. È inoltre riservata ai tumori ad elevata complessità in centri di riferimento.

• La nefrectomia parziale a cielo aperto mantiene un ruolo importante nei centri che non possiedano esperienza nelle tecniche mini-invasive.

Trattamenti ablativi

Razionale di una terapia non chirurgica

• Il trattamento gold standard dei tumori renali localizzati è rappresentato dalla nefrectomia parziale, ogni volta che questo sia tecnicamente fattibile.

• Dati di anatomia patologica evidenziano una notevole eterogeneità delle piccole masse renali, con un 20% circa di masse benigne e una percentuale significativa di carcinomi renali di basso grado istologico (clinicamente poco significativi).

• La mortalità per altra causa (vale a dire non correlata al fatto di essere affetti da tumore del rene) è significativa nei pazienti anziani affetti da altre malattie significative e limitata aspettativa di vita sottoposti a trattamento chirurgico per piccoli tumori renali.

• Queste osservazioni hanno portato allo sviluppo di opzioni terapeutiche alternative alla chirurgia, che possono includere le terapie ablative e la sorveglianza attiva.

Follow-up dopo terapia chirurgica ed ablativa

Razionale del follow-up

Il follow-up dopo il trattamento chirurgico o ablativo di un tumore renale mira a identificare o tenere sotto controllo le complicanze, la funzione renale e le recidive della malattia o le metastasi.

Il protocollo di follow-up deve essere adattato sulla base del rischio di recidiva o di sviluppo di metastasi.

Ad esempio, nelle neoplasie a basso rischio, non è necessaria una frequente esecuzione di TAC o risonanza magnetica.

Le linee guida della European Association of Urology propongono il seguente protocollo di follow-up sulla base della categoria di rischio di recidiva locale e sistemica.

Profilo di rischio	6 mesi	1 anno	2 anni	3 anni	4 anni	5 anni	>5 anni
Basso	ecografia	TC	ecografia	TC	ecografia	TC	Non più controlli
Intermedio	TC	TC	TC	ecografia	TC	TC	TC ogni 2 anni
Alto	TC	TC	TC	TC	TC	TC	Tac ogni 2 anni