Introduzione
Nota da millenni (sono stati descritti casi di calcolosi renale e vescicale in mummie egizie di oltre 5000 anni fa), l’urolitiasi rappresenta ancora una delle patologie urologiche di maggior rilievo: l’importanza è legata alla frequenza nella popolazione, alla sintomatologia clinica (la famosa colica renale) e ai possibili esiti a lungo termine se trascurata (peggioramento della funzione renale).
Le tecniche chirurgiche minimamente-invasive introdotte negli utimi decenni hanno cambiato radicalmente la storia naturale della malattia.

Definizione:
Per “calcolosi urinaria” (o “urolitiasi”) si intende la presenza di formazioni solide composte da cristalli di diversa natura, denominate “calcoli”, che precipitano aggregandosi all’interno delle vie urinarie (cavità renali, ureteri, vescica, uretra).

Un po’ di Epidemiologia
L’incidenza varia per area geografica e per età di insorgenza. L’estrema variabilità nei diversi Paesi sembra legata alle caratteristiche della popolazione, ovvero la dieta, lo stile di vita e le condizioni ambientali e socio-economiche.
L’influenza di questi fattori porta a registrare percentuali di prevalenza nei Paesi industrializzati che variano tra il 5 e il 20%.
Si stima che circa il 10% della popolazione mondiale abbia avuto un episodio di calcolosi urinaria nel corso della vita.
In Italia la prevalenza nella popolazione adulta risulta compresa tra il 5 ed il 10%, con incidenze intorno ai 100.000 nuovi casi per anno (250.000 casi per anno comprendendo le recidive).
Si registra un picco di incidenza tra i 30 e i 50 anni. È una patologia di raro riscontro nei bambini.
Esiste una certa predisposizione familiare e, in rari casi, una vera e propria ereditarietà.

Eziologia (come mai si formano i calcoli?)
Le cause della formazione di calcoli possono essere semplificate a 3 gruppi:

– Anomalie del metabolismo: promuovono lo sviluppo di calcoli; la più comune è l’iperparatiroidismo, che determina aumento di calcio nel sangue e conseguente aumentata escrezione nell’urina di calcio, che favorirà la formazione di calcoli.

– Alterazioni del filtro renale: determinano l’aumento dell’escrezione di sostanze che possono precipitare nel lume urinario.

– Problematiche della via urinaria stessa: la stasi di urina all’interno della via urinaria può favorire la precipitazione dei sali e la loro cristallizzazione a formare calcoli.
I calcoli formatisi possono avere diversa composizione. La forma più comune è la litiasi calcica (65% dei casi, seguita da quella a base di acido urico – uratica – circa 25%).
I calcoli a base calcica sono opachi alle indagini radiologiche, quindi di facile identificazione mediante una semplice radiografia. Al contrario, i calcoli a composizione uratica sono radiotrasparenti, identificabili soltanto mediante ecografia e TAC.
Citiamo la calcolosi cistinica, a trasmissione ereditaria, piuttosto rara, dovuta ad un deficit enzimatico.

Clinica:
Nonostante la maggior parte dei pazienti rimanga a lungo senza sintomi, i calcoli possono causare dolore, sangue nelle urine, ostruzione delle vie urinarie ed infezione. Situazione frequente è quella in cui un calcolo migra dalla sua sede d’origine (generalmente a livello dei calici e della pelvi renale) lungo l’uretere, dove può incunearsi ostruendo l’uretere e causando la classica sintomatologia dolorosa, la “colica renale”.

Tra le altre manifestazioni, appunto, l’ematuria, l’emissione di sangue nelle urine, dovuta allo sfregamento del calcolo sulla mucosa delle vie urinarie, durante il suo percorso. Frequenti sono anche le infezioni, da non trascurare.

Vista la sua popolarità, approfondiamo il quadro clinico della colica renale:

– esordio improvviso, con comparsa di dolore acutissimo “a puntate”;
– localizzazione del dolore in sede lombare, con irradiazione anteriore, lungo il decorso dell’uretere, fino anche alla regione inguinale, al testicolo (nell’uomo) o alle grandi labbra (nella donna).

Un calcolo che si è incuneato a livello della parte terminale dell’uretere, quasi in vescica, provoca anche una sintomatologia irritativa urinaria (aumentata frequenza urinaria, urgenza, bruciore urinario).

Molto importante, se l’ostruzione della via escretrice provoca un’infezione della via urinaria (nello specifico, renale), si assocerà alla sintomatologia dolorosa descritta anche una febbre molto alta.

Altri sintomi associati in corso di colica renale sono l’agitazione, la sudorazione, l’aumento della frequenza cardiaca, nausea e vomito.

Diagnosi
Gli elementi fondamentali della diagnosi sono:

• L’anamnesi, cioè il colloquio con il paziente
• L’esame clinico
• Gli esami del sangue e delle urine
• Esami radiologici: In ordine di importanza:
  • Radiografia reno-vescicale
  • Ecografia reno-vescicale
  • TAC addome completo senza mezzo di contrasto

Terapia della colica renale:
La terapia è volta principalmente al controllo del dolore attraverso l’impiego di due categorie di farmaci: antidolorifici ed antispastici (riducono le contrazioni della muscolatura ureterale).

Va detto tuttavia che gli antispastici, pur avendo una buona azione sul controllo del dolore, possono interferire negativamente con la capacità di espulsione di frammenti di calcoli eventualmente presenti, visto che riducono l’attività contrattile dell’uretere.

In caso di febbre ovviamente si deve associare una terapia antibiotica.

In caso di persistenza del dolore (che non risponda a terapia antidolorifica), di infezione urinaria con dilatazione della via escretrice vista agli esami radiologici o peggioramento degli esami del sangue, sará necessario valutare un trattamento endoscopico, per disostruire il paziente. Generalmente, in urgenza, si opta per il posizionamento endoscopico (entrando con lo strumento dal’uretra del paziente) di uno “stent” ureterale, di forma “a doppio J”. Più invasivo ma egualmente efficace, il suo posizionamento percutaneo (la nefrostomia).

Calcolosi (in generale)
La diagnosi della calcolosi ha molti punti in comune con la colica renale, dato che ne costituisce la causa principale.

Terapia della calcolosi:
Va distinta in base ad alcuni elementi: sede, dimensione e natura del calcolo, sintomi del paziente e patologie associate.
In base alle caratteristiche descritte, può prevedere diversi approcci:

-terapia medica (volta all’espulsione o alla “disgregazione” del calcolo);
-mini-invasivo (onde d’urto extracorporee – extracorporeal shockwaves lithotripsy o ESWL nella letteratura anglosassone);
-percutaneo (nefrolitotomia percutanea – percutaneous nephrolithotomy o PCNL);
-endoscopico (ureteroscopia);
-combinato (ECIRS: endoscopic combined intra-renal surgery, la combinazione dell’accesso percutaneo e di quello ureteroscopico);
-chirurgico (a cielo aperto, laparoscopico o robotico).
L’urologo può prendere in considerazione tutte le opzioni elencate.
Ognuna di queste va utilizzata in base alle caratteristiche del calcolo ed alla sua sede.

Vediamo le diverse terapie in base alla localizzazione:

• Calcolosi Renale

Terapia medica
Unica indicazione della terapia medica cosiddetta “litolitica” vale per la calcolosi a base di acido urico. Con tale terapia, fondata sull’iperidratazione e l’alcalinizzazione delle urine, si riescono a “sciogliere” i calcoli a base di acido urico.

Litotrissia extracorporea (ESWL)
È una litotrissia extracorporea ad onde d’urto. I litotritori utilizzati sono in grado di generare delle onde d’urto, che vengono convogliate in modo tale che il massimo dell’energia sia diretto sul calcolo. La macchina è dotata di una camera sferica che viene riempita d’acqua: il liquido permette di distendere la membrana che costituisce il tetto della camera. Il fianco del paziente viene dunque appoggiato alla membrana e la macchina produce onde d’urto. Il calcolo, con il trattamento, dovrebbe frantumarsi; il risultato completo tuttavia non è mai assicurato, dipendendo da diversi fattori quali la durezza del calcolo e la sua compattezza, l’habitus del paziente (minore efficacia nel paziente è obeso) e localizzazione del calcolo.

Tale procedura può provocare frammentazione del calcolo o polverizzazione. In caso di frammentazione ovviamente la via escretrice non risulterà bonificata ed alcuni frammenti di più cospicue dimensioni potranno ostruire il lume ureterale con conseguenti lombalgie e coliche renali, da trattare in seguito.

Ureterorenoscopia
Si tratta di una procedura endoscopica eseguita con strumenti rigidi o flessibili in grado di risalire nell’uretere e procedere fino al rene, consentendo manovre terapeutiche a livello dell’alta via escretrice. Attraverso questi strumenti, è possibile visualizzare il calcolo ed introdurre fibre laser e pinze/cestelli che consentono la frammentazione e/o polverizzazione ed asportazione dei frammenti.

Al termine di tale procedura viene solitamente posizionato uno stent endoureterale a doppio J, tenuto in sede per alcuni giorni.

Nefrolitotomia Percutanea (PCNL)
La nefrolitotomia percutanea è una procedura che permette di raggiungere la pelvi renale o il sistema caliceale, mediante un tramite percutaneo. Attraverso questo tramite, creato con puntura renale, vengono inseriti strumenti operativi quali nefroscopi rigidi e/o flessibili. Attraverso tali strumenti è possibile introdurre strumenti che consentono la frammentazione del calcolo e pinze o cestelli che permettono di estrarre i frammenti.

Questo approccio può essere combinato all’approccio ureteroscopico: in questo caso si configurerà la chirurgia endoscopica renale combinata (ECIRS). Anche al termine di tale procedura viene generalmente posizionato un doppio J.

Chirurgia
Interventi chirurgici a cielo aperto, laparoscopici o robotici sono approcci scelti in casi particolari, particolarmente complessi.

• Calcolosi ureterale

Esistono diverse opzioni, in base alle caratteristiche del calcolo, alla sede, alla sintomatologia associata. Sottolineiamo che il 95% dei calcoli dell’uretere di dimensioni inferiori o uguali a 5 mm sono espulsi autonomamente.

Terapia medica:
Indicata in caso di calcoli dell’uretere inferiori ad 1 cm che potrebbero essere espulsi autonomamente. Condizioni necessarie sono un buon controllo del dolore, assenza di stato settico grave e normale funzione renale.

Si utilizzano farmaci che agiscono sulla muscolatura ureterale, facilitando l’espulsione dei calcoli. A questi si associa spesso il cortisone, che esercita un effetto di riduzione del gonfiore dei tessuti ureterali (detto “anti-edema”), che aiuta a favorire il passaggio del calcolo.

ESWL:
Prima scelta nel trattamento della calcolosi ureterale con diametro < 10 mm.

Ureteroscopia
L’ureteroscopia con litotrissia (rottura del calcolo) rappresenta una valida opzione terapeutica nel trattamento della calcolosi ureterale. La scelta deve essere soppesata in base alla sede ed alle dimensioni del calcolo.

Chirurgia
Anche per la calcolosi ureterale, sono interventi indicati nei rari casi di voluminose o multiple calcolosi ureterali, in caso di fallimento di terapie mini-invasive precedenti, e in caso di anomalie anatomiche che richiedano una correzione chirurgica.

Prevenzione delle recidive
L’incidenza delle recidive in pazienti che hanno avuto una calcolosi, a 10 anni dal primo evento è di circa il 50%. A 20 anni arriva fino all’80%!
Da qui la necessità di sottoporre il paziente a controlli periodici.
Se è stato possibile il recupero del calcolo al momento dell’espulsione o del primo trattamento chirurgico/endoscopico, è utile farne un’analisi chimica: con tale esame è possibile determinarne la composizione ed effettuare uno screening metabolico del rischio di creare quei determinati tipi di calcoli da parte del paziente.

Per quanto riguarda la prevenzione, tra i consigli più utili, oltre ad un’adeguata idratazione con acque oligominerali, si suggerisce di porre attenzione alla dieta, soprattutto se la formazione del calcolo pare associabile all’abuso di un determinato alimento.

Utile inoltre il trattamento delle eventuali anomalie del metabolismo (ad esempio in caso di iper-paratiroidismo), consultando un endocrinologo di fiducia, su suggerimento dell’urologo.